Programa de Descuentos con Tarifas Variables

Documentos Solicitados

Los ingresos y el tamano del hogar son los unicos criterios de elegibilidad para el Programa de Descuento de Pago.

Un hogar se compone de las siguientes personas que viven bajo un mismo techo: el solicitante, su cónyuge/pareja, hijos dependientes menores de 18 años y cualquier otra persona bajo la respnsabilidad legal del solicitante o cónyuge/pareja.

Recuerde: Ayuda siempre está disponible. Comuniquese con un elegibilidad to auxiliar financiero elegibilidad en eligibility@lonestarfamily.org o 936-539-4004 si tiene preguntas o necesita ayuda.

  • Completed applications are accepted in person at any Lone Star Family Health Center location or via email at eligibility@lonestarfamily.org

Por cada miembro del hogar:

1) Ingresos del trabajo recibidos en los últimos 30 días:

  • Copia de talones de pago o estados de cuenta de pago (incluidas las propinas, si corresponde)

O

  • Si trabaja por cuenta propia, una "Declaración de Empleo Propio"

O

  • ISi se paga en efectivo, un "Verificación del Empleador" completo

2) Otros ingresos recibidos en los últimos 30 días:

  • Carta de beneficios más reciente (Seguro Social, Incapacidad, Jubilación, Desempleo, Pensión, Sobrevivientes
  • Recibos de pensión alimenticia/manutención infantil o informe de la Oficina del Fiscal General
  • Documentación de ingresos de alquiler
  • Estados de cuenta de inversión

Para hogares sin ingresos:

  • Una "Declaración de apoyo financiero" completa

Uno de los siguientes que enumera su dirección, con fecha dentro los últimos 30 días:

  • Factura de servicios públicos (electricidad, gas, teléfono/internet, cable) *no se aceptan facturas de teléfonos celulares
  • Recibo de alquiler, copia impresa o copia del contrato de alquiler más reciente
  • Licencia de conducir actual o identificación estatal
  • Cualquier correo o sobre personal o comercial (debe incluir un sello postal fechado)

Para cada padre o adulto que vive en el hogar:

  • Copia de identificación con foto (licencia de conducir, identificación estatal, matrícula consular, tarjeta de residente permanente legal, tarjeta de autorización de empleo, pasaporte o visa)

Por cada menor (menor de 18 años) que vive en el hogar:

  • Copia del certificado/registros de nacimiento con el nombre de los padres que coincida con un miembro del hogar que figura en la lista (de cualquier estado/país)
  • Documentación legal para reflejar adopción, tutela, cuidado de crianza

Información del solicitante

Información del Hogar

Un hogar se compone de las siguientes personas que viven bajo un mismo techo: el solicitante, su cónyuge/pareja, hijos dependientes menores de 18 años y cualquier otra persona bajo la responsabilidad legal del solicitante o cónyuge/pareja.


Llene la línea (1) con su información. Llene las líneas restantes con los datos de todas las personas que viven con usted.

Nombre (Apellido, nombre(s) completo)

Relación

Fecha de Nacimiento

Edad

Sexo

Raza1

Ethnicidad2

UDS3

Ingreso Anual

1 Raza (Indique la raza de cada miembro del hogar arriba)

A – Indio asiático

AI – Indio Americano, Nativo de Alaska

B – Negro

CH – Chino

F – Filipino

G – Guameña o Chamorro

J – Japonés

K – Coreano

NH – Nativo de Hawái

O – Otro asiático

OPI – Otras Islas del Pacífico

S – Samoano

U – No declarada/Desconocida

V – Vietnamita

W – Blanca

2 Etnicidad (Indique la etnicidad de cada miembro del hogar arriba)

AH – Otro hispano, latino o de origen español

CU - Cubano

PR – Puertorriqueño

MX – Mexicano, Chicano

NHL – No hispano, latino/a o de origen español

U – No declarada/Desconocida

3 UDS (Indique cual, si corresponde, de los siguientes estatus se aplica a cualquier miembro del hogar arriba

H – Sin hogar

VET – Veterano(a)

MAW – Trabajador agrícola migratorio: empleo principal es la agricultura y se establecen en un hogar temporal en otro lugar.

SAW – Trabajador agrícola temporada: empleo principal es a la agricultura de manera estacional pero que no establecen en un hogar temporal.

Por favor lea y firme

Tenga en cuenta que seguimos las Pautas federales de pobreza establecidas por el gobierno de los EE. UU. para el año en curso para determinar su elegibilidad. La falsificación de cualquier información y/o documentación lo descalificará para recibir servicios bajo el Programa de Descuento de Pago. El pago debería realizarse al momento que usted recibe el servicio. Se requiere una recalificación anual en la fecha de su aniversario de elegibilidad para mantener la participación en el programa. El Programa de descuento de Pago no es un seguro de salud.


Declaro bajo pena de perjurio conforme a las leyes de los Estados Unidos de América que lo anterior es verdadero y correcto y entiendo que puede ser confirmado a través de un proveedor externo. Además, acepto notificar a Lone Star Family Health Center sobre cualquier cambio en esta información dentro de los diez (10) días posteriores a dicho cambio.

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SFDP Approval Date

El envío del formulario puede tardar hasta 30 segundos.

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